Hälsodeklaration
Sjöröd 2010
Deltagare
Förnamn
Efternamn
Personnummer (12 siffror)
Adress
Postadress
Ort
Hemtelefon
Mobiltelefon
E-postadress
Anhöriguppgifter
(anöriga som kan kontaktas under lägervistelsen vid behov)
Anhörig 1
Relation 1
Telefon 1
Mobiltelefon 1
Anhörig 2
Relation 2
Telefon 2
Mobiltelefon 2
Hälsouppgifter
Sjukdomar
Allergier/
Läkemedelsallergier
Aktuella mediciner
eller behandlingar
(ange styrka och dos)
Övriga upplysningar
som du vill att vi
skall ta del av
Övrigt
Kan simma 200 meter
Ja
Nej
Har fått stelkrampsspruta
Ja
Nej
Detta dokument är en viktigt handling för deltagarens säkerhet och skall därför fyllas i så noga som möjligt.
Ingen information kommer att sparas efter lägret.